1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

   .......................................................................

                                                          na

2. Rok

     ................................

Podstawa prawna:  Ustawa z dnia  30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2002 r. Nr 200, poz. 1682).

Składający:             Formularz przeznaczony dla osób  prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami  lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej..

Termin składania:  Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na

                               powstanie, bądź  wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.

Miejsce składania: Burmistrz Miasta  Dynów, właściwy ze względu na miejsce położenia lasu.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Burmistrz  Miasta  Dynów

   Adres :   ul. Rynek  2        36 – 065  Dynów

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)

     * - dotyczy składającego deklarację ni e będącego osobą fizyczną                ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego deklarację ( zaznaczyć właściwą kratkę)

    q 1. osoba fizyczna                       q  2. osoba prawna         q 3. jednostka organizacyjna

    q  4. spółka nie mająca osobowości prawnej

5. Rodzaj własności, posiadania  ( zaznaczyć właściwą kratkę)

    q 1. właściciel  q 2. współwłaściciel  q 3. posiadacz samoistny  q4. współposiadacz samoistny q5. użytkownik wieczysty

    q 5. współużytkownik wieczysty   q 6. posiadacz    q  7. współposiadacz

6. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz numer/y działek

7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**

9. Nazwa skrócona* /Imię ojca, imię matki**

10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj

12. Województwo

13. Powiat

14. Gmina

15. Ulica

16. Nr domu/Nr lokalu

17. Miejscowość

18. Kod pocztowy

19. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

                           q 1. deklaracja roczna                                                q 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA

D.1  Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH

Wyszczególnienie

Powierzchnia w hektarach fizycznych

Stawka podatku

(0,220 m3 drewna X cena drewna)

w zł, gr

Podatek w zł, gr

-  należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy

(rubr. 2x rubr.3)

1

2

3

4

1. Lasy ochronne

2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów

    przyrody i parków narodowych

3. Lasy pozostałe (nie wymienione

    w w. 1 i 2)

4. Razem (w.1 - 3)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH

               (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

21. Imię

22. Nazwisko

23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

25. Uwagi organu podatkowego

26. Identyfikator przyjmującego formularz

27. Data i podpis przyjmującego formularz